Door admin_kinderteam op vr, 24/03/2017 - 14:41 Gegevens ten behoeve van onderzoek en/of behandeling. (Uw gegevens worden via een beveiligde verbinding verzonden) Patiënt gegevens Met het invullen en versturen van deze lijst gaat u akkoord met een onderzoek en/of behandeling. Indien een behandeling niet binnen 24 uur wordt afgezegd zijn de kosten voor eigen rekening. Team * Eetteam Kindervoetenspreekuur SOLK team Ontwikkelingsspreekuur Kind en Sport Patiënt gegevens . . . Naam kind/patiënt * Adres * Postcode * Woonplaats * Telefoonnummer * Mailadres * Geslacht * Meisje Jongen Geboortedatum * Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Dag Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Maand Jaar20042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023 Jaar BSN nummer kind/patiënt * Identiteitsbewijs . . . Heeft uw kind een identiteitsbewijs (paspoort of identiteitskaart) Ja Nee Graag meenemen bij de 1e afspraak Huisarts . . . Naam huisarts Adres Postcode Woonplaats Verwijzer . . . Indien uw kind is doorverwezen, dan graag hieronder vermelden. Ik ben doorverwezen Ja Nee Huisarts Medisch specialist Jeugdarts Pedagoog (SAUL) Overig Soort professional Ik ben doorverwezen door Naam Adres Plaats Verwijsdatum Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Dag Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Maand Jaar20222023 Jaar Diagnose / klacht / hulpvraag . . . Opmerking Na inschrijving bij de praktijk worden er gegevens vastgelegd in een patientendossier, de gegevens worden vertrouwelijk behandeld (volgens de privacywetgeving). De gegevens zijn voor de betreffende persoon, of wettelijk vertegenwoordiger, te allen tijde in te zien. Verstuur uw aanmelding naar het Kinderteam
